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Pathologie et parcours
Les lésions de la moelle épinière sont d’origine traumatique (accident de la voie publique, chutes, accidents de sport, agression…) ou médicales (maladies inflammatoires, hématome ou ischémie, tumeur…).
Elles représentent 1000 à 1200 nouveaux cas par an. Elles surviennent principalement chez les hommes jeunes (75% des blessés sont des hommes, la moitié des patients a entre 18 et 35 ans au moment de la lésion).
Les signes cliniques correspondent au niveau de la lésion. Une lésion de la moelle épinière au niveau cervical sera responsable d’une tétraplégie, au niveau thoracique ou lombaire d’une paraplégie. Cette lésion peut être plus ou moins importante et entraîner une paralysie complète ou incomplète.
La lésion médullaire est responsable de différents symptômes :
- Une paraplégie c’est-à-dire une atteinte des 2 membres inférieurs et d’une partie plus ou moins importante du tronc ou une tétraplégie, c’est-à-dire une atteinte des 4 membres et du tronc,
- Des troubles de la sensibilité,
- Des troubles vésico-sphinctériens se manifestant le plus souvent par une dyssynergie, c’est-à-dire une absence de relâchement ou un renforcement du sphincter contemporain de la contraction de la vessie,
- Des troubles digestifs avec constipation et difficultés d’exonération des selles,
- Des troubles génito-sexuels,
- Des troubles respiratoires avec syndrome restrictif et difficulté voire impossibilité de toux responsable d’un encombrement,
- Des troubles végétatifs avec hypotension, bradycardie, parfois troubles de la sudation.
L’examen clinique d’un patient présentant une lésion médullaire est très standardisé : L'American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale permet de déterminer le niveau sensitif et moteur (le niveau correspond au dernier niveau sain) et le caractère complet ou incomplet de la lésion (échelle AIS allant de A à E).
Différents examens paracliniques permettent de faire le bilan de la lésion et de ses conséquences (IRM médullaire, imagerie rachidienne, bilan vésico-sphinctérien, respiratoire…).
La prise en charge est triple :
- Prise en charge de la lésion médullaire elle-même, qui dépend de l’étiologie (réduction ostéosynthèse d’une fracture, exérèse d’une tumeur compressive, traitement d’une maladie inflammatoire…)
- Bilan et prise en charge de toutes les conséquences : traitement de la spasticité si elle est gênante, prise en charge vésico-sphinctérienne par mise en place d’auto-sondages intermittents associés à une déconnexion pharmacologique de la vessie le plus fréquemment, mise en place de techniques d’extraction des selles, lutte contre l’hypotension, prise en charge des troubles génito-sexuels, prise en charge des douleurs...
- Rééducation et réadaptation : La rééducation a pour objectif de rendre le patient le plus autonome possible, en fonction de son niveau neurologique : acquisition de l’équilibre du tronc, des transferts, de la manipulation du fauteuil roulant et de l’autonomie dans les différentes activités de la vie quotidienne. Elle est associée à un travail d’éducation visant rendre le patient capable de prendre en charge toutes les conséquences de la lésion médullaire et éviter les complications spécifiques (apprentissage des sondages, prévention des escarres, gestion des selles…). La réadaptation vise à aider le patient à adapter son environnement, choisir les aides techniques nécessaires, dont le fauteuil roulant qui doit répondre à des critères précis pour obtenir une bonne installation, une propulsion confortable et une manipulation aisée. Si le patient le souhaite, la validation du permis de conduire doit être réalisée ainsi qu’une évaluation des possibilités de reprise professionnelle.
Une fois sorti du service de MPR, tout blessé médullaire doit bénéficier d’un suivi à vie, spécifique, par une équipe de MPR en consultation et si nécessaire complété par une courte hospitalisation. Ce suivi est clinique et paraclinique reprenant tous les éléments précités et comprend également un suivi social, psychologique et situationnel.
Les complications spécifiques doivent être dépistées et prises en charge : syringomyélie, déminéralisation osseuse sous lésionnelle, Charcot Rachis. En plus de ce suivi, il est nécessaire de reprendre le bilan en fonction des complications qui surviennent (escarre, infections urinaires, fracture, douleur…), les escarres et infections urinaires étant les 2 premières causes de réhospitalisation.
Une réévaluation est également à prévoir au fur et à mesure du viellissement ou d’évènements intercurrents de façon à aider le patient à s’adapter (aides techniques pour les transferts, massage au fauteuil roulant électrique, adaptation des aides humaines…). Ce suivi est malheureusement très largement sous effectué.
Auteur : Dr Caroline Hugeron, Praticien hospitalier au Pôle Handicap-Rééducation Unité de Médecine Physique et de Réadaptation du Professeur Bensmail, Hôpitaux Universitaires Paris Ile-De-France Ouest, Site Raymond Poincaré, AP-HP. Mise en ligne le 22 Novembre 2016.